Personne concernée par le signalement Avec accord de la personne si la demande est faite par un proche Nom de la personne concernée* Prénom de la personne concernée* Date de naissance de la personne concernée Numéro de téléphone* Adresse mail Nom de l'entreprise* N° adhérent de l'entreprise Si connu Objet de la demande* Problème de santé Handicap / Invalidité Accompagnement social Autre Suivant Faites vous la demande pour quelqu'un d'autre ?* Oui, je fais la demande pour un proche Non, je fais cette demande pour moi-même Déclarant si vous n'êtes pas la personne concernée par le signalement Nom du déclarant* Prénom du déclarant Numéro de téléphone Adresse mail* Lien / Rôle avec la personne concernée* Exemple : conjoint, collègue... La personne concernée est-elle informée de votre démarche* Oui Non La personne concernée a-t-elle donné son accord pour être contactée par Intermétra?* Oui Non Précédent Suivant Utilisation des données En communiquant mes informations, je consens à être recontacté par voie électronique ou téléphonique et j’accepte que ces informations soient exploitées dans le cadre de ma demande. Je pourrai faire modifier ou supprimer mes informations sur simple demande. Consulter les mentions légales sur notre site internet pour en savoir plus : https://intermetra.fr/traitement-donnees-a-caractere-personnel Sans mail de confirmation ou appel téléphonique sous 15 jours, merci de prendre contact avec votre service de santé au travail Précédent Envoyer
